総合事業指定事業者の新規指定申請について

更新日:2021年5月27日

事業者の指定について

市内において、新たに介護予防・日常生活支援総合事業(以下、「総合事業」という。)の事業所を開設する場合には、事業所ごとに本市の指定を受ける必要があります。
(注釈)市外の事業所であっても、新たに所沢市民に対してサービスを提供する場合には、本市の指定を受ける必要があります。

必ず確認していただきたい事項

指定申請前に必ず確認していただきたい事項を別添にまとめました。必ずご一読ください。

適用範囲

このページでご案内する内容は、次のサービスの種類についてのみ適用します。

  • 訪問型サービス(予防訪問相当)
  • 通所型サービス(予防通所相当)

(注釈)地域密着型サービス事業及び居宅介護支援事業については、「関連リンク」から該当ページをご覧ください。

指定までの流れ(事業所が市内に所在する場合)

(1)事前相談

  • 申請書類を提出する前に、人員基準・設備基準・運営基準に適合するか否かを確認するための相談を随時受け付けます。
  • 物件の改修工事後や契約後に基準に適合していないことが判明した場合、利用定員の変更が必要となったり、指定を受けられず事業を実施できなくなったりする恐れがありますので、事前にご相談いただくことをお勧めします。

相談方法

  • お電話での相談も承りますが、事業所の平面図等を見ながら相談する場合には来庁による相談となります。
  • 来庁による相談を希望される場合は、予約制とします。介護保険課(電話04-2998-9420)へお電話ください。

(2)指定申請

申請期限

  • 希望する指定年月日(事業開始予定日)の40日前まで
  • 書類の修正等が多く審査に時間を要する場合には、希望する指定年月日に指定することができない場合がありますので、予めご了承ください。

申請方法

  • 市役所1階介護保険課(所沢市並木一丁目1番地の1)へ申請書類をお持ちください。(郵送による申請は受け付けません。)
  • 申請にあたっては、予め市担当者に連絡し、予約をとってからご来庁ください。
  • 原則、運営法人の指定手続きのご担当者及び管理者(予定者)がお越しください。なお、申請時に、現地確認を行う日程調整も併せて行う予定です。
  • 提出書類の正本と副本の両方をお持ちください。

提出部数及び提出書類

  • 提出部数は、正本1部です。(副本を提出する必要はありませんが、事業所控えとして、必ず作成してください。)
  • 提出書類の一覧及び様式等は、下の「提出書類一覧及び様式等(ダウンロード用)」からダウンロードすることができます。
  • 提出書類の体裁は、大変恐縮ですが、こちらで指定させていただきます。詳細は、次のファイルをご覧ください。

申請時の留意事項

申請受付時に、提出書類の添付状況を確認いたします。添付状況によっては、申請を受け付けない場合がありますので、予めご了承ください。

(3)申請書類の審査及び修正等の対応

  • ご提出いただいた申請書類を審査し、修正等の対応が必要な場合には、申請日から概ね10日以内に、書類作成担当者様宛てに修正等のご連絡をいたします。
  • 事業者の皆様におかれましては、修正等の迅速なご対応をお願いいたします。
  • 審査過程で書類の差し替え等を行った場合、副本の修正等の対応は、事業者様において必ず行ってください。

(4)現地確認(通所型サービス(予防通所相当)のみ)

通所型サービス(予防通所相当)については、申請書類の審査の他、事業所が設備基準を満たしていることを現地で確認いたします。お忙しいところ恐れ入りますが、ご協力のほどよろしくお願いいたします。

現地確認の時期

  • 全ての設備・備品が搬入され、事業開始ができる状態になっている時点であって、建築・消防の立入検査を要する事業所の場合は、立入検査終了後に現地確認を行います。
  • 現地確認により設備基準を満たしていることが確認できない場合(食堂兼機能訓練室の合計面積が利用定員数で確保すべき面積未満である場合等)には、利用定員の変更等が生じ、指定希望年月日に指定できない場合があります。

現地確認時のお願い

現地確認の際には、管理者の方の立ち合いをお願いいたします。

(5)指定

  • 審査により各種基準に適合すると認められた場合には、事業所宛てに指定通知書を郵便で送付しますので、指定通知書は、事業所内の利用者に見えるところに掲示してください。
  • 指定申請書(控え)については、指定通知書に同封して送付いたします。

指定までの流れ(事業所が市外に所在する場合)

事業所が市外に所在する場合には、事業所の所在地市町村からの審査・指定状況を踏まえて、指定する必要があるため、指定までの流れが、市内に所在する事業所の場合と異なります。詳しくは、次のファイルをご覧ください。

指定全般に係る留意事項

  • 不正な手段により指定事業者の指定を受けた場合や人員基準・設備基準・運営基準に従って事業を運営することができない場合、帳簿書類の提出等に虚偽の報告をした場合等には、介護保険法第115条の45の9の規定により、指定権者は、指定事業者の指定の取消し等を行うことができます。
  • 法令、条例、要綱等の各種規程を遵守し、適切な指定申請の事務や事業運営を行っていただきますようお願いします。

提出書類一覧及び様式等(ダウンロード用)

指定申請における提出書類のうち所沢市の様式及び参考様式は、次のとおりです。
これ以外の書類については、任意書式となります。
令和2年3月6日付で厚生労働省老健局長より「社会保障審議会介護保険部会「介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会」中間取りまとめを踏まえた対応について」が示され、所沢市では提出書類の見直しを図りました。

訪問型サービス(予防訪問相当)
書類名 Word/Excel PDF 記入例
表紙 表紙(ワード:19KB) 表紙(PDF:325KB) 表紙(PDF:346KB)
提出書類一覧(訪問型サービス) 提出書類一覧(ワード:20KB) 提出書類一覧(PDF:310KB)  
提出書類一覧(訪問型サービス)(事業所が市外に所在する場合) 提出書類一覧(市外用)(ワード:20KB) 提出書類一覧(市外用)(PDF:317KB)  
チェックリスト(訪問型サービス) チェックリスト(ワード:43KB) チェックリスト(PDF:675KB)  
チェックリスト(訪問型サービス)(事業所が市外に所在する場合) チェックリスト(市外用)(ワード:41KB) チェックリスト(市外用)(PDF:676KB)  
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 指定申請書(ワード:41KB) 指定申請書(PDF:78KB) 指定申請書(PDF:113KB)
付表1_指定事業者【訪問型サービス(予防訪問相当)】の指定に係る記載事項 付表1(ワード:68KB) 付表1(PDF:75KB) 付表1(PDF:142KB)
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 誓約書(ワード:45KB) 誓約書(PDF:203KB) 誓約書(PDF:210KB)
サービス提供責任者の経歴書 経歴書(ワード:39KB) 経歴書(PDF:88KB) 経歴書(PDF:102KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス) 勤務形態一覧表(訪問型サービス)(エクセル:100KB)    
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 苦情処理への措置概要(ワード:29KB) 苦情処理への措置概要(PDF:80KB) 苦情処理への措置概要(PDF:112KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等に関する届出書 体制等届出書(エクセル:55KB) 体制等届出書(PDF:57KB)  
介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等状況一覧表 体制等状況一覧表(エクセル:52KB) 体制等状況一覧表(PDF:66KB)  

(注釈)介護職員処遇改善加算及び、介護職員等特定処遇改善加算を併せて取得する場合には、介護職員処遇改善計画書等を提出してください。詳しくは、「関連リンク」から該当ページをご覧ください。

通所型サービス(予防通所相当)
書類名称 Word/Excel PDF 記入例
表紙 表紙(ワード:19KB) 表紙(PDF:325KB) 表紙(PDF:346KB)
提出書類一覧(通所型サービス) 提出書類一覧(ワード:21KB) 提出書類一覧(PDF:314KB)  
提出書類一覧(通所型サービス)(事業所が市外に所在する場合) 提出書類一覧(市外用)(ワード:20KB) 提出書類一覧(市外用)(PDF:336KB)  
チェックリスト(通所型サービス) チェックリスト(ワード:50KB) チェックリスト(PDF:800KB)  
チェックリスト(通所型サービス)(事業所が市外に所在する場合) チェックリスト(市外用)(ワード:54KB) チェックリスト(市外用)(PDF:823KB)  
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 申請書(ワード:41KB) 申請書(PDF:78KB) 申請書(PDF:114KB)
付表2_指定事業者【通所型サービス(予防通所相当)】の指定に係る記載事項 付表2(ワード:75KB) 付表2(PDF:83KB) 付表2(PDF:178KB)
介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 誓約書(ワード:45KB) 誓約書(PDF:203KB) 誓約書(PDF:210KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス) 勤務形態一覧表(通所型サービス)(エクセル:108KB)    
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 苦情処理への措置概要(ワード:29KB) 苦情処理への措置概要(PDF:80KB) 苦情処理への措置概要(PDF:113KB)
設備・備品等一覧表 設備・備品等一覧表(ワード:30KB) 設備・備品等一覧表(PDF:84KB) 設備・備品等一覧表(PDF:86KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等に関する届出書 体制等届出書(エクセル:55KB) 体制等届出書(PDF:57KB)  
介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等状況一覧表 体制等状況一覧表(エクセル:52KB) 体制等状況一覧表(PDF:66KB)  

(注釈)介護職員処遇改善加算及び、介護職員等特定処遇改善加算を併せて取得する場合には、介護職員処遇改善計画書等を提出してください。詳しくは、「関連リンク」から該当ページをご覧ください。

関連要綱

関連リンク

指定申請に関するお問い合わせ

本件に関するお問い合わせは、次の総合事業用のメールアドレスにご連絡ください。
tsj@city.tokorozawa.lg.jp
※「lg」は、「エル・ジー」です。
なお、下記の「お問い合わせ」については、ホームページについてのお問い合わせ先となっております。
総合事業に関するお問い合わせは、総合事業専用のメールアドレスへお願いいたします。

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お問い合わせ

所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

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