総合事業指定事業者の指定内容の変更届出について

更新日:2021年4月1日

指定内容の変更の届出について

総合事業の指定を受けた事業者は、その指定内容に変更があった場合、変更の届出を行う必要があります。本ページをご覧の上、手続きに遺漏なきようご対応ください。
(注釈)変更届出は、指定権者ごとに行う必要がありますので、市外の事業所であっても、本市への届出が必要です。

提出窓口の変更について

令和3年4月1日から以下のとおり、提出窓口が変更になります。
事業の整理を行い、事業者管理に関する窓口を統一いたしました。
お手数をおかけいたしますが、何卒よろしくお願いいたします。

提出窓口

令和3年3月31日まで令和3年4月1日から
高齢者支援課介護保険課

適用範囲

このページでご案内する内容は、次のサービスの種類についてのみ適用します。

  • 訪問型サービス(予防訪問相当)
  • 通所型サービス(予防通所相当)

(注釈1)地域密着型サービス事業及び居宅介護支援事業については、「関連リンク」から該当ページをご覧ください。
(注釈2)介護予防・日常生活支援総合事業費の算定に係る体制等に関する届出については、「関連リンク」から該当ページをご覧ください。

事前相談

次の内容の変更をする場合には、変更前の検討段階で必ずご相談ください。
ただし、市外に所在する事業所で、所在地市町村に事前相談を行った場合には、本市との事前相談を省略することができます。

  1. 事業所の所在地
  2. 事業所の専用区画(事業所内のレイアウト変更を含む)
  3. 利用定員

事前相談時にお持ちいただきたい資料

事前相談をする上で、設備基準などに適合しているか否かを確認するため、次の資料をお持ちください。

  • 事業所の平面図(設備、家具等の設置(予定)場所も記載してください。)
  • 関係部署との相談記録(事業所の所在地変更の場合のみ必要です。)
  • 従業者の勤務形態一覧表(利用定員の変更の場合のみ必要です。)

事業所の所在地や専用区画を変更する場合の留意事項

通所型サービス(予防通所相当)で、事業所の所在地やレイアウトを変更する場合(例えば、機能訓練室内に移動できない家具を新たに設置し、機能訓練室の有効面積が変わる場合)には、次の資料をご一読いただき、設備要件を満たすことを確認してください。

届出期限

変更年月日から10日以内

提出部数

  • 正本1部
  • 副本は、提出不要ですが、事業所控えとして作成してください。

届出方法

介護保険課(所沢市並木一丁目1番地の1)へお持ちいただく、又は、郵送してください。
なお、郵送の場合には、郵送したことを確認できる種類で郵送することを推奨します。

届出が必要となる変更事項と提出書類

届出が必要となる変更事項と提出書類は、次のとおりです。
なお、郵送で届出する場合で、収受印の付いた変更届出書の写しを事業所控えとして希望する場合には、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

複数の事項に変更がある場合

複数の事項に変更がある場合で、変更年月日が同一であるときは、1つの変更届にまとめることができます。なお、重複する添付書類がある場合は、1部のみ提出してください。

法人一括での届出

複数の事業所を運営する法人の法人情報に関する変更があった場合は、事業所ごとではなく、複数の事業所について一括の変更届を行うことができます。

法人一括での届出が可能な場合

  1. 主たる事務所の所在地、法人の電話番号及びFAX番号
  2. 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
  3. 申請者の登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る。)

法人一括での届出時の留意事項

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業指定内容変更届出書の事業所番号、名称、所在地、サービスの種類は、「別紙一覧表のとおり」と記載してください。
  2. 添付書類は各1部を提出してください。

提出書類の様式、参考様式等(ダウンロード用)

変更届出における提出書類のうち所沢市の様式及び参考様式は、次のとおりです。
これ以外の書類については、任意書式となります。

様式、参考様式等
書類名 Word/Excel PDF 記入例
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書 変更届出書(ワード:41KB) 変更届出書(PDF:86KB) 変更届出書(PDF:102KB)
事業所一覧表(法人一括での届出の場合) 事業所一覧表(エクセル:12KB) 事業所一覧表(PDF:30KB)  
付表1_指定事業者【訪問型サービス(予防訪問相当)】の指定に係る記載事項 付表1(ワード:68KB) 付表1(PDF:75KB)  
付表2_指定事業者【通所型サービス(予防通所相当)】の指定に係る記載事項 付表2(ワード:75KB) 付表2(PDF:83KB)  
サービス提供責任者の経歴書 経歴書(ワード:39KB) 経歴書(PDF:89KB)  
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス) 勤務形態一覧表(訪問型サービス)(エクセル:100KB)    
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス) 勤務形態一覧表(通所型サービス)(エクセル:108KB)    
設備・備品等一覧表 設備・備品等一覧(ワード:29KB) 設備・備品等一覧(PDF:84KB)  

関連リンク

変更届出に関するお問い合わせ

本件に関するお問い合わせは、次の総合事業専用のメールアドレスにご連絡ください。
tsj@city.tokorozawa.lg.jp
※「lg」は、(エル・ジー)

なお、下記の「お問い合わせ」については、ホームページについてのお問い合わせ先となっております。
総合事業に関するお問い合わせは、総合事業専用のメールアドレスへお願いいたします。

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お問い合わせ

所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

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