様式第11号(その1)
　正　　　　　　　　　　　　　　　道路変更(取消)申請書
　建築基準法第42条第　　項第　　号の指定に係る道路を変更(取消し)したいので、所沢市建築基準法施行細則第13条第1項の規定により申請します。
　この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。
(宛先)所沢市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
指定を受けた者の住所及び氏名	

電話　　　　　　　　　　　　　	
代理者の
住所及び氏名	
　
電話　　　　　　　　　　　　　	
図面作成者の住所及び氏名	
　
電話　　　　　　　　　　　　　	
変更(取消し)となる道路の地名地番	　	
変更(取消し)となる道路の概要	幅員
m	延長
m	面積
m2	
指定を受けた年月日番号	　	
この申請図書のとおり道路の変更(取消し)を承諾します。	
権利別

地番	所有者の住所及び氏名	承諾年月日	借地権者の住所及び氏名	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者の住所及び氏名	承諾年月日	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定の変更を承諾し、当該道路を建築基準法施行令第１４４条の４第１項及び第２項に規定する基準に適合するように管理します
（この申請図書のとおり道路の位置の指定の取消しを承諾します。）。	承諾年月日	
管理者の
住所及び氏名	
印
 電話　 　　　　　　　　　		
手数料欄
	
備考	変更(取消)番号・年月日	
	第　　　　　　　　　号
　　　　年　　月　　日	
（注） 記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入して添付すること。

様式第11号(その2)
　副　　　　　　　　　　　　　　　道路変更(取消)通知書
　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた建築基準法第42条第　　項第　　号の指定に係る道路の変更(取消し)については、当該道路の指定の変更(取消し)をしたので、所沢市建築基準法施行細則第13条第2項の規定により通知します。
　　　　変更(取消)番号第　　　　　号
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　所沢市長　　　　　　　　　　　　印	
申請者の住所及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
指定を受けた者の住所及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
代理者の
住所及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
図面作成者の住所及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
変更(取消し)となる道路の地名地番	　	
変更(取消し)となる道路の概要	幅員
m	延長
m	面積
m2	
この申請図書のとおり道路の変更(取消し)を承諾します。	
権利別

地番	所有者の住所及び氏名	承諾年月日	借地権者の住所及び氏名	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者の住所及び氏名	承諾年月日	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定の変更を承諾し、当該道路を建築基準法施行令第１４４条の４第１項及び第２項に規定する基準に適合するように管理します
（この申請図書のとおり道路の位置の指定の取消しを承諾します。）。	承諾年月日	
管理者の
住所及び氏名	
印
 電話　 　　　　　　　　　	　	
備考	
（注） 記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入して添付すること。