様式第9号(その1)
　正　　　　　　　　　　　　　道路位置指定申請書
　建築基準法第42条第1項第5号の規定による道路の位置の指定を受けたいので、所沢市建築基準法施行細則第12条の規定により申請します。
　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
(宛先)所沢市長
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
指定を受けようとする
者の住所及び氏名	
　
電話　　　　　　　　　　　　　	
代理者の住所
及び氏名	
　
電話　　　　　　　　　　　　　	
図面作成者の住所及び氏名	
　
電話　　　　　　　　　　　　　	
道路となる土地の地名地番		
申請に係る道路の概要	幅員
m	延長
m	面積
m2	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。	
権利別

地番	所有者の住所及び氏名	承諾年月日	借地権者の住所及び氏名	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者の住所及び氏名	承諾年月日	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理します。	承諾年月日	
管理者の
住所及び氏名	印
 電話　 　　　　　　　　　	　	
手数料欄
	
備考	指定番号・年月日	
	第　　　　　　　　　号
　　　　年　　月　　日	

（注） 記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入して添付すること。

様式第9号(その2)
　副　　　　　　　　　　　　　道路位置指定通知書
　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた道路の位置の指定については、建築基準法第42条第1項第5号の規定により指定したので、通知します。

　　　　指定番号第　　　　　号
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　所沢市長　　　　　　　　　　　　印	
申請者の住所
及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
指定を受けようとする
者の住所及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
代理者の
住所及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
図面作成者の
住所及び氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　	
道路となる土地の地名地番	　	
申請に係る道路の概要	幅員
m	延長
m	面積
m2	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。	
権利別

地番	所有者の住所及び氏名	承諾年月日	借地権者の住所及び氏名	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者の住所及び氏名	承諾年月日	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理します。	承諾年月日	
管理者の
住所及び氏名	
印
 電話　 　　　　　　　　　	　	
備考	
（注） 記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入して添付すること。