様式第４号
年　　月　　日

所沢市魅力ある商店街創出支援事業実績報告書

　(宛先)所沢市長

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業主体名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先）

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号をもって補助金の交付決定のあった事業について、次のとおり完了したので所沢市魅力ある商店街創出支援事業補助金交付要綱第７条の規定により報告します。

　１　商店街等の名称

　２　補助金の交付決定金額
　　　金　　　　　　　　　　円
　３　補助事業の経費精算額（補助対象）
　　　金　　　　　　　　　　円
　４　事業の内容等
事業名	　	
実施期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで(完了)	
事業の成果	　要綱別表　第１・第２（　　　　　　　　　　　　　　　　）事業　	
	平常時と比較した、売上金額・来街者数等
　売上金額・・・・平常時の　　　　％　(　　　　　　　円)
　来街者数・・・・平常時の　　　　％　(　　　　　　　人)
　その他	
※ ｢事業の成果｣の上欄は、該当する別表番号に○をつけ、事業名を表中から選択して記載してください。下欄には事業の具体的な内容を記載してください。

　５　環境に配慮した点
　↓配慮した項目を(レ)チェック
　	項目	具体的な取組内容	
　	ごみの分別・減量・リサイクルに努めた。	　	
　	エコ商品を利用した。	　	
　	再生紙を使用した。	　	
　	その他	　	

６　事業費の内訳等
①総事業費	円	
		
②事業収入（事業による売上金等）
〔内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	円	
③その他補助金(国・その他機関)
〔内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	円	
		
④補助対象外費用　　　　　　　　　	円	
		
Ａ.補助対象事業費　{①－（②＋③＋④）}	円	
		
市補助金（Ａ.補助対象事業費×補助率　　　　　　）	円	
県の補助金	円	

　＜支出内訳＞
経費区分	予算額	決算額	内訳及び積算根拠	
	　	　	　	
④補助対象外経費				
計	　	　	　	
　７　添付書類
　　ア　出来高設計書　　　イ　領収書　　　ウ　納品書　　　エ　請求書
　　オ　事業内容のわかる写真、チラシ等　　カ　その他市長が必要と認める書類
　　※添付書類は写しでお願いします。