様式第６号（その１）
年　　月　　日

所沢市魅力ある商店街創出支援事業補助金請求書
（共同施設整備事業及び共同事業用）

　(宛先)所沢市長

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業主体名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先）

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付の確定通知を受けた標記補助金について、所沢市魅力ある商店街創出支援事業補助金交付要綱第９条の規定により次のとおり請求します。

　1　事業名

　2　補助金請求金額
　　　金　　　　　　　　　　円
　3　振込先口座
口座名	　	
口座名(カナ)	　	
金融機関名	支店名	口座の種類	口座番号	
　	　	普通預金

当座預金