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医療費が高額になったとき(高額療養費の申請)

更新日:2014年8月1日

どんな場合に支給されますか


 ひとりの人が同じ月内に、同じ医療機関に支払った一部負担金が限度額を超えたとき、限度額を超えた分は申請により、あとから支給されます。
※後期高齢者医療制度が適用されている方(75歳以上の方、65歳以上で一定の障害があり、市長の認定を受けた方)は、福祉総務課(電話:04-2998−9113)へお問い合わせください。

高額療養費の申請方法

 通常、高額療養費に該当する世帯には、対象となった診療月の約3か月後に、高額療養費支給申請書をお送りします。必要なものをそろえて申請してください。


申請に必要なもの

  • 高額療養費支給申請書
  • 国民健康保険被保険者証
  • 医療費の領収書(該当診療月分)
  • 世帯主名義の振込口座

申請場所

  • 市役所国保年金課(低層棟1階8番の窓口)
  • 郵送による申請も可。

申請期間

 該当者には診療月の約3か月後に、高額療養費支給申請書を世帯主宛に郵送します。医療機関の事務手続き、診療報酬明細書(レセプト)の審査手続き等により、申請書の送付が遅れる場合があります。診療月の翌月の1日から2年を過ぎると時効となり、申請できなくなりますのでご注意ください。診療月より4〜5か月たっても申請書が届かない場合は、国保年金課までお問合せください。

支給金額の支払方法

世帯主名義の口座に後日入金します。


 【振込予定日のめやす】
  ・1日〜15日に申請を受付したものは、月末に入金予定です。
  ・16日〜31日に申請を受付したものは、翌月15日に入金予定です。
  ※申請期間、振込日は休祭日等により変更になりますので、実際の入金日は国保年金課に確認をしてください。

郵送による申請方法

 お送りした申請書に必要事項(振込口座、世帯主の署名等)をご記入のうえ、医療機関発行の領収書の写しと一緒に郵送してください。

「限度額適用認定証」について

 国民健康保険被保険者で70歳未満の方は事前に申請していただくことにより「限度額適用認定証」を発行します。医療機関で診療を受ける際に、その認定証を医療機関の窓口に提示することにより、1つの医療機関で1ヵ月毎の医療費が高額になった場合でも、支払う金額が世帯毎の自己負担限度額までとなります。また、住民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることによって、支払う金額が世帯毎の自己負担限度額までになることに加え、入院時の食事代が減額になります。


70歳以上75歳未満の方についても、住民税非課税世帯の方は事前に申請し、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることによって、医療機関窓口で支払う金額が世帯毎の自己負担限度額までとなることに加え、入院時の食事代が減額になります。

 「限度額適用認定証」等の有効期限は、毎年7月31日までとなっていますので、ご利用の方は1年ごとに更新の手続きをお願いします。


※平成24年4月1日より、限度額適用認定証は入院診療に限らず「外来診療」にも適用されることになりました。
 参考:厚生労働省関連ホームページ


申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 印鑑

※国民健康保険税の滞納がある方、収入の申告をしていない方は認定証の発行ができない場合があります。

一部負担金の計算の基準

個人ごとに計算します

 同じ世帯内で、2人以上の国民健康保険被保険者が医療機関にかかった場合は別々に計算します。

暦月ごとに計算します

 月の1日から末日までの受診について1か月として計算します。

病院・診療所ごとに計算します

 2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算します。

歯科は別に計算します

 病院または診療所に内科などの科と歯科がある場合は、内科などの科と歯科は、別の病院または診療所として扱います。

入院と通院は別々に計算します

 1つの病院または診療所でも、入院と通院は別に扱います。

合わせて計算するもの

 院外処方で支払った一部負担金は、処方箋を出した医療機関に支払った一部負担金と合わせて計算します。
 一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の一部負担金を2回以上支払った場合は、それらを合算します。そして、その合計額から限度額を超えた分が支給されます。
※70歳以上の方(前期高齢該当者)は、病院、診療所、歯科の区別なく合算します。

特別室料や入院時の食事にかかる負担額は対象になりません

 医療機関に支払った額のうち入院したときの差額ベット代、歯科での自由診療や材料差額診療などの保険診療外のもの、および入院時の食事にかかる負担額などは、高額療養費の支給対象になりませんのでご注意ください。

高額療養費の支給が4回以上あった場合(多数該当)

 過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合には、自己負担限度額がさがります。

高額な治療費を長期に受けた場合

 厚生労働大臣が指定する特定の病気で、高度な治療を長期間受けなければならない場合、1か月1万円を超えた額を支給します。ただし、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、平成18年10月1日から1か月の自己負担限度額が2万円になりました。


※医療の受診をされる場合に、災害やその他特別な事情により一部負担金の支払いが困難で、条件に当てはまるときには、減免が認められることがあります。


一部負担金の計算基準はこちらから

自己負担限度額(月額)

70歳未満の方

3回目までの自己負担限度額(月額)

【一般】
    80,100円+{医療費(10割)−267,000円}×1%円
【上位所得者】
    150,000円+{医療費(10割)−500,000円}×1%円
【住民税非課税世帯】
    35,400円

4回目以降の自己負担限度額(月額)
 過去12か月以内に1つの世帯で4回以上、高額療養費の支給があった場合は「4回目以降の限度額」となります。

【一般】
    44,400円 
【上位所得者】
    83,400円  
【住民税非課税世帯】
    24,600円

上位所得者とは、国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除(33万円)を引いた後の総所得金額等が600万円を超える世帯及び未申告の世帯。
※住民税非課税世帯の判定には、住民税等(収入がない、少ない)の申告が必要となります。

※所得の判定は前年(1月から7月の診療分は前々年)所得を適用します。



70歳以上75歳未満の方

自己負担限度額(月額)
【外来の限度額(個人ごとに計算)】

  • 一般‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥12,000円
  • 現役並み所得者(※1)‥‥・44,400円
  • 低所得2(※2)‥‥‥‥‥‥・8,000円
  • 低所得1(※3)‥‥‥‥‥‥・8,000円

【外来+入院の限度額(世帯単位で計算)】

  • 一般‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥44,400円
  • 現役並み所得者(※1)3回目まで‥‥80,100円+{医療費(10割)−267,000円}×1%円
  • 現役並み所得者(※1)4回目以降‥‥44,400円
  • 低所得2(※2)‥‥‥‥‥‥24,600円
  • 低所得1(※3)‥‥‥‥‥‥15,000円

 低所得1・2の方は、入院のとき「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。国保年金課に申請してください。


(※1)現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる人。ただし、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の年収の合計が2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満の方は、申請により認定されますと一般の区分となり、1割の自己負担で診療が受けられます。
 4回以上同じ世帯で高額療養費の支給があった場合は4回目以降の限度額となります。


(※2) 低所得2とは、世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税である方。
(※3) 低所得1とは、世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税であって、その世帯の各所得が必要経費、控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる方。


所得の判定は前年(1月から7月の診療分は前々年)所得を適用します。


国保の一部負担金の計算基準はこちらから

限度額認定証の見本(色:ライトグレー)
限度額認定証の見本(色:ライトグレー)

高額医療・高額介護合算制度について

 平成20年4月1日より、医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療費の自己負担額と介護保険サービスの利用料が合算できるようになりました(『高額医療・高額介護合算制度』)。
 この制度では、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の限度額(年額)を超えた場合は、超えた分が『高額介護合算療養費』として支給されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額)
所得区分 70歳以上
75歳未満
後期高齢者
医療制度
一般 56万円 56万円
現役並み所得者 67万円 67万円
低所得者2 31万円 31万円
低所得者1 19万円 19万円
所得区分 70歳未満
一般 67万円
上位所得者 126万円
住民税非課税世帯 34万円
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お問い合わせ

所沢市 市民部 国保年金課 国民健康保険担当
電話:04-2998-9131
FAX:04-2998-9061
E-Mail:a9131@city.tokorozawa.saitama.jp


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