様式第３号

所沢市成年後見制度申立費用助成金交付申請書

年　　月　　日　　

(宛先)所沢市長

　住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
成年後見人等氏名　　　　　　　　　　　　　

　後見等開始の審判申立事件（　　　　年（家）第　　　　　　号）について、所沢市成年後見制度利用支援事業実施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申立費用助成金の交付を申請します。

申立人	氏名		
	住所		
	成年被後見人等との関係		
成年被後見人等	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	生活保護の
受給状況	□　受給中　　□　受給していない	
成年後見人等	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
申立費用申請額	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（内訳）
申立手数料（収入印紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　円
登記手数料（収入印紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　円
郵便切手代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
鑑定料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
添付書類	
□後見等開始の審判謄本の写し

□申立費用の領収書の写し

□公的年金等の源泉徴収票の写し等収入が確認できる書類

□財産目録等の写し等資産状況が確認できる書類

□本人の代理人として成年後見人等が申請する場合には、登記事項証明書

□本人及び申立人の生活保護受給証明書又は非課税証明書

□申立人が配偶者又は４親等内の親族の場合は、申立人が本人の親族であることがわかる書類

□その他市長が必要と認める書類
	
同意事項	
□この申請の審査に当たり、必要な場合は成年被後見人に関する課税台帳等を閲覧することに同意します。

□本申請内容について偽りその他不正な手段であることが判明した場合は、所沢市成年後見制度利用支援事業実施要綱第１７条の規定により、申立費用助成金の返還に対応することに同意します。