様式第１号

ごみ集積所 設置・移転 に関する 
　   　　 現地調査依頼書        № 　　　 ―　　　 　　
　　年　　月　　日

（宛先）所　沢　市　長

住　　所
提出者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

「所沢市ごみ集積所設置基準」に基づき現地調査を依頼します。

記

１　要望場所　　所沢市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　使用戸数　　　　　　　戸

３　設置・移転理由　　① 使用戸数増加のため
　　　　　　　　　　　② 戸建住宅・共同住宅新築のため
　　　　　　　　　　　③ その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　添付書類　　案内図、配置図、ごみ集積所の平面・立面図
　　　　　　　　　　　※上記の他、共同住宅の場合、ごみ集積所の設置側の建物立面図
　　　　　　　　　　　　必要に応じて承諾書等(既存のごみ集積所の共同利用、私道の走行等)の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【収集管理事務所記入欄】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ごみ集積所の区分　 路外・
ごみ集積所の構造　 囲い： 有・無　　　屋根：  有・無
　　　　　　　　　  扉 ： 有・無　　　既製品：有・無

収集地区　            	地区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

決裁：令和　　年　　月　　日
所長		ﾘｰﾀﾞｰ	担当	

現地調査依頼書にともなう調査結果

１　調 査 日　　令和　　年　　月　　日（　）

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　調査結果　　

①	 支障なし　令和　　年　　月　　日 （　）　提出者（　　　　　　　）に通知
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
②	 支障あり