様式第１号の２
決裁：　　　　年　　月　　日
所長		ﾘｰﾀﾞｰ	担当	

№ 　　　 ―　　  　　
ごみ集積所設置・移転届出書
　　年　　月　　日
（宛先）所沢市長
届出者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び電話番号)	

　所沢市廃棄物の減量及び適正処理に関する条例第１７条第２項の規定により、一般廃棄物処理の収集に伴う集積所を設置・移転しましたので下記のとおり届け出ます。
記
ごみ集積所位置	所沢市	
使用戸数	　戸	
収集を必要とする理由	⑴　使用戸数増加のため
⑵　戸建住宅・共同住宅新築のため
⑶　その他	
収集開始希望日	年　　　　月　　　　日	
添付書類		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【収集管理事務所記入欄】

処理分類					　　連絡

設　置 ・ 移　転　　　　　　　　　　　　　　済　　・　　未

収集地区　　　　　　　　　　　　　　　　　　地図記入
【　　　　　　　　】　　　　　　　　　　　　 　　　 　㌻・紙地図・ﾊﾟｿｺﾝ　

調査結果支障なし　　　　　　　　　　　　　　　集団資源回収
現地調査日：　　　年　　月　　日（　）　　　　有　　・　　無

 収集開始日　　　　　　　　　　　　　　　　　備考
【　　　／　　（　　）】

台帳記入
済　　・　　未

集計
済　　・　　未

様式第２号

ごみ集積所使用者名簿

【注意事項】
１ 集積所設置・移転届出書とこの名簿が提出されなければ、収集はできません。
２ ごみは分別して、それぞれの収集日の午前８時３０分までに出してください。
３ 収集日以外のごみについては収集しません。
４ ごみ集積所の維持管理は、使用する皆さん全員で行ってください。
５ ごみ集積所の市への寄附採納は受けておりません。
※共同住宅にあっては、管理会社の住所、管理会社名、電話番号の記入、押印をすること。
※管理会社が変更となった場合は速やかに収集管理事務所へ連絡すること。
※新築分譲住宅の建設に伴うごみ集積所の設置は事業者の情報を記入し、押印をすること。
使用者住所
（共同住宅の管理会社は電話番号も併記）	氏　　　　名	印	

			

			

			

			

			

			

※収集管理事務所の指示があったときは、ごみ集積所周辺の案内図等を添付すること。