令和3年度放課後児童クラブ入所申込書等ダウンロード

更新日:2020年11月2日

このページには、放課後児童クラブの入所申込書類を掲載しています。

放課後児童クラブ入所のご案内

入所申込書類について

入所申込書類

(注釈)次の1から4の書類を入所を希望するクラブに直接ご提出ください。1の入所申込書は3種類あります。必ず該当する申込書をご確認ください。

1

児童クラブ入所申込書(所沢市立児童館生活クラブ用・所沢市立児童クラブ用・所沢市児童クラブ用)
2 児童状況書
3 自宅案内図
4

就労等を証明する書類(保護者が保育できない証明)
(注釈)保護者の就労等の状況に応じて、必要な書類が違いますのでご注意ください。

記入にあたって

(注釈)次の資料を参照してください。

申込書等の配布について

(注釈)令和3年度放課後児童クラブへの入所申込書等は、クラブまたは市役所高層棟2階青少年課で配布しています。また、下のダウンロードファイルから印刷することもできます。

入所申込書等ダウンロード(必ずご提出が必要な書類です)

(注釈)入所申込書は「児童館生活クラブ用」「所沢市立児童クラブ用」「所沢市児童クラブ用」の3種類ありますので、入所のしおりをご確認していただき、該当する申込書を提出してください。

就労等を証明する書類ダウンロード

(注釈)

  • 保護者の就労等の状況に応じて、必要な書類が違いますのでご注意ください。
  • 下記以外の方は、各児童館または市役所青少年課へお問い合わせください。
  • 記載内容を確認するため、職場等に問い合わせをさせていただく場合がありますのであらかじめご承知おきください。
保護者の就労状況等別必要書類一覧
保護者の就労状況等 提出いただく書類 備考
会社等に勤務している方(親族が経営する会社等に勤務する方含む) 1「就労証明書」

・勤務先に「就労証明書」の記入を依頼してください。
・「証明者」は勤務先の代表者(証明権限のある方)でお願いします。
・証明印は、必ず代表者印(社判)を押印してもらってください。個人印・三文判・スタンプタイプの簡易印は認められません。ただし、代表者印がない場合に限り、証明者の個人印を押印いただいても構いませんが、その場合は、青少年課
又は各クラブより確認の電話を入れさせていただく場合がありますので、予めご了承ください。
・変則就労の場合は、シフト表等の就労状況が確認できる書類を添付してください。

会社等の経営者・自営業の方 1「申告書」 ・「申告書」は、ご本人が記入してください。
2経営者等であることが確認できる書類 ・経営者等であることが客観的に確認できる書類の例
商業登記簿謄本・請求書の宛先が会社等になっている公共料金の領収書・確定申告書 それぞれコピーの提出も可能です。
就職等のため、学校に通学している方 1「状況書」 ・「状況書」はご本人が記入してください。
2在学証明書 ・在学証明書は、市では特定の書式を用意していません。
学校に発行を依頼してください。
3授業の終了時刻が確認できる書類 ・授業の終了時刻が確認できる書類の例
学校の時間割・レジュメ等 それぞれコピーの提出も可能です。
病気で通院や入院している方 1「状況書」 ・「状況書」はご本人が記入してください。
2医師の診断書 ・通院中の方は、お子様の保育ができない病状等であることが入所の要件となります。このため、診断書にはそういった状態であることが分かるように記載してもらってください。
家族や親戚等の介護や看護をしている方 1「状況書」 ・状況書は本人が記入してください。
2医師の診断書または介護等の状況であることが確認できる書類 ・医師の診断書 又は 介護等の状況であることが客観的に確認できる書類は、コピーの提出も可能です。
就職内定・求職活動中の方で「就労証明書」が提出できない方 1「誓約書」(別紙6-1) ・「誓約書」に書かれた内容をよくお読みいただき、ご同意いただいたうえで、ご提出ください。
・「誓約書」は、ご本人が記入してください。

※医師の診断書は、原則半年以内に書かれたものとします。
※生活保護受給世帯は「生活保護受給証明書」を添付してください。
※保育士、幼稚園教諭、保育教諭として市内の認可保育園、幼稚園、認定子ども園、地域型保育事業所に就労している方は、保育士証または保育士登録事務センターの申請受付、幼稚園教諭免許、保育教諭免許のコピーを提出ください。
※放課後児童支援員及び補助員として市内の放課後児童クラブに就労している方は、「就労証明書備考欄」に放課後児童支援員及び補助員として勤務している旨を記載ください。

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お問い合わせ

所沢市 こども未来部 青少年課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟2階
電話:04-2998-9103
FAX:04-2998-9035

a9103@city.tokorozawa.lg.jp

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