様式第１号

所沢市障害児日中一時支援事業事業者登録申請書

年　　月　　日

（宛先）所沢市長

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　所沢市障害児日中一時支援事業実施要綱第５条第１項の規定により事業者登録を受けたいので、次のとおり申請します。

サービス提供事業所の概要	フリガナ
名称		
	所在地	
	
	連絡先	TEL　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　	
	従事者の配置状況	責任者氏名		
		従事者数：　　　　　人
（常勤　　　人、非常勤　　　人）
（内訳）
	
		資格取得者数（資格ごとに記載）
	
	開所日		
	開所時間		
	最大利用人数	　　　　　　　　　　人	
	傷害保険の加入状況	保険内容	
	医療的ケアが必要な重症心身障害児の受入れ	　　　　　　　可　　・　　否