様式第11号
障害児日中一時支援サービス費実績記録票
年　　月分
日付	曜日	サービス提供時間	算定時間数	利用区分	送迎回数	利用者負担額	サービス提供者欄	利用者確認欄	
		開始時間	終了時間							
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合計	　	　	時間	回	回	回	円