様式第9号

所沢市障害児日中一時支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)所沢市長

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　

　所沢市障害児日中一時支援事業実施要綱第16条の規定により、次のとおり申請します。

申請金額	円　　　　　　　　　　	
内訳明細	別紙のとおり