様式第１１号
障害者日中一時支援サービス費実績記録票
年　　月分
日付	曜日	サービス提供時間	　算定時間数	送迎
回数	基準額
加算額	利用者負担額	サービス提供者欄	利用者確認欄	
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合計	1時間以内の場合	回	回	　	円	　	　	
	1時間を超え2時間以内の場合	回						
	2時間を超え4時間以内の場合	回						
	4時間を超え1日利用の場合	回						
(　　枚中　　枚目)