様式第1号

所沢市障害者日中一時支援事業事業者登録申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)所沢市長

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　所沢市障害者日中一時支援事業実施要綱第5条第1項の規定により事業者登録を受けたいので、次のとおり申請します。
サービス提供事業所の概要	フリガナ
名称	　	
	所在地	　	
	連絡先	TEL　　　　　　　　　　　FAX	
	従事者の配置状況	責任者氏名	　	
		従事者数：　　　　　　人
　　　　　(常勤　　　人、非常勤　　　人)
(内訳)	
		資格取得者数(資格ごとに記載)	
	開所日	　	
	開所時間	　	
	最大利用人数	　　　　　　　　　　人	
	傷害保険の加入状況	保険内容