様式第10号
移動支援サービス費明細書兼実績記録票　　　　　　　　　　　　　　年　　月分　　
利用者証番号	　	利用者氏名
(児童の場合は、保護者氏名)	(　　　　　　　　　　　)	事業者の名称	　	
移動支援の内容及び契約支給量	　	負担上限月額	円			

　	費用の額計算欄	移動支援の内容	基準単価	算定回数	当月算定額	利用者負担額	　	
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		当月費用の額合計	①
円　	②
円　		

　	当月移動支援サービス費請求額①－②	円	　	

日付	曜日	サービス提供時間	算定時間数	　派遣人数	　　利用者負担額	サービス提供者欄	利用者
確認欄	　	
		開始時間	終了時間							
				時間						
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合計	　	　	　	　	　	　	　		
(　　枚中　　枚目)