様式第6号
補助金等交付請求書

年　　月　　日　　

　　　(宛先)所沢市長

補助事業者　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　
　	氏名又は団体名及び代表者氏名	　　　　　　　　	

　　所沢市補助金等交付規則第15条第2項の規定により、次のとおり請求します。
交付決定年月日	令和　　年　　月　　日	番号	所障福第　　　　　　　号	
補助年度	令和　　年度	補助金等の名称	障害児・者移動支援事業補助金	
補助事業等の名称	　障害児・者移動支援事業補助	
　　　　　交付決定通知額
補助金等の
　　　　　交付確定額	円　

円　	
補助金等の既交付額	年　　月　　日　交付　　　　　円
年　　月　　日　交付　　　　　円
年　　月　　日　交付　　　　　円
計　　　　　　　　　　　円	
今回交付請求額	円　	
未交付額	円　	
添付書類	　1 　補助金等交付決定通知書又は補助金等確定通知書の写し
　2
　3