様式第9号

障害児・者移動支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日
　(宛先)所沢市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

　所沢市障害児・者移動支援事業実施要綱第17条の規定により、次のとおり申請します。

　	申請金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	

内訳	令和	　	　	年	　	　	月分	　	
	移動支援の種類	明細書件数	金額	
	移動支援(身体介護を伴う場合)	件	円	
	移動支援(身体介護を伴わない場合)	件	円	
	　	　	　	
	合計	円