様式第1号

障害児・者移動支援事業事業者登録申請書

(宛先)所沢市長

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　所沢市障害児・者移動支援事業実施要綱第5条第1項の規定による事業者登録を受けたいので、次のとおり申請します。
登録予定事業者の概要	(フリガナ)
名称	　	
	所在地	〒	
	連絡先	TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX	
	従業者の配置状況	責任者氏名	　	
		　従業者数：　　　　　人(常勤　　　人、非常勤　　　人)	
		資格取得者数(資格ごとに記載)	
	営業日	　	
	営業時間	　	
	傷害保険の加入状況	保険内容	
　(添付書類)
　1　従業者名簿
　2　従業者の有する資格等の写し
　3　傷害保険加入証書の写し