様式第5号

障害児(者)生活サポート事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　(宛先)所沢市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は登録団体及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　所沢市障害児(者)生活サポート事業実施要綱第17条の規定により、次のとおり申請します。

申請金額	円(　　　　　　年　　　　　　月分)	
サービス補助	1時間当たりの利用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円……①
延べ利用時間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間……②
サービス補助(①×2×②)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
 サービスの内容	　一時預かり　　　　　　　　件　　　　　　　　　　　　　　時間
　派遣による介護　　　　　　件　　　　　　　　　　　　　　時間
　移送　　　　　　　　　　　件　　　　　　　　　　　　　　時間
　外出援助　　　　　　　　　件　　　　　　　　　　　　　　時間
　その他(具体的に)　　　　　件　　　　　　　　　　　　　　時間
　合計　　　　　　　　　　　件　　　　　　　　　　　　　　時間
(実際に利用した人の数　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　)	
家賃等補助	家賃等　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 円……③
月額限度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 100,000円……④
家賃等補助額(③と④を比べて少ない額)　　　　　　　　　　　　 円	
添付書類	　	
(こども福祉課)