介護報酬算定要件確認に係る情報提供
更新日：2019年5月1日
介護報酬の算定要件を確認するために、要介護認定を受けている方の主治医意見書または認定調査結果の情報提供を依頼される場合には、「介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）」にて、依頼をしていただきます。
依頼は、市の窓口にお越しいただくか、郵送していただくかのどちらかになります。
また、主治医意見書の情報提供は意見書作成医の同意を確認してからになります。
「ＦＡＸ送信用紙」にて事前に依頼をしていただきますと、市より主治医へ同意の確認を行い、後日ご連絡を差し上げます。主治医の同意書がある場合は即日情報提供を行います。
なお、情報提供の写しが必要な場合には、複写実費として1枚につき5円をいただいておりますので、ご了承ください。
情報提供を依頼できる方
- 指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員
- 指定介護予防支援事業者の保健師、看護師、社会福祉士及び主任介護支援専門員
- 介護保険施設の介護支援専門員
情報提供できる書類
- 主治医意見書
- 認定調査結果（医師の判定がない場合や主治医意見書を用いることについて同意が得られない場合のみ）
依頼に必要な書類
- 介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）
- 依頼者の身分証明書（介護支援専門員登録証など）
介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）（PDF：57KB）
介護報酬算定要件確認情報提供依頼書（様式第4号）（エクセル：21KB）
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お問い合わせ
所沢市 福祉部 介護保険課
住所：〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話：04-2998-9420
FAX：04-2998-9410