居宅サービス計画等関係に係る情報提供

更新日:2021年7月19日

 指定居宅(施設)サービス計画作成のために、要介護認定を受けている方の認定調査結果や主治医意見書の情報提供を依頼される場合には、「居宅サービス計画等関係情報提供依頼書(様式第3号)」にて、依頼をしていただきます。
 依頼は、市の窓口にお越しいただくか、郵送していただくかのどちらかになります。
 なお、複写実費として1枚につき5円をいただいておりますので、ご了承ください。

情報提供を依頼できる方

  • 指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員
  • 指定介護予防支援事業者の保健師、看護師、社会福祉士及び主任介護支援専門員
  • 介護保険施設の介護支援専門員

情報提供できる書類

  • 認定調査結果(概況調査を除く)
  • 主治医意見書
  • 介護認定審査会議事録(一次判定、意思を反映する前の判定、前回認定結果、変更の指標、審議内容を除く)

依頼に必要な書類

  • 居宅サービス計画等情報提供依頼書(様式第3号)
  • 依頼者の身分証明書(介護支援専門員登録証など)

※情報提供に時間がかかってしまう場合がありますので、「FAX送信用紙(様式第3号)」にて事前に依頼していただければ、用意しておくことが可能になります。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410

a9420@city.tokorozawa.lg.jp

本文ここまで