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所沢市の協力医療機関以外でお子さまの予防接種を受ける方へ ~接種費用の助成について~

更新日:2019年2月20日

所沢市の協力医療機関以外で接種する方へ

妊娠・出産に伴う里帰り等で、所沢市の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、健康被害救済制度の対象とするため、所沢市から接種を受ける市区町村又は医療機関宛ての依頼書が必要となります。

依頼書の発行を希望される方は、事前に接種場所の市区町村※に以下の3点を確認してください。
(1)予防接種の費用は、接種場所の市区町村負担か、自費か
(2)予防接種依頼書の宛名
(3)予防接種依頼書の提出先が市区町村か、病院か
提出先が病院の場合は、申請者の方に送付します。

※「接種場所の市区町村」とは接種予定の医療機関が所在する市区町村です。

依頼書発行まで1週間程度かかる場合があります。
予防接種依頼書の発行については、保健センター健康管理課(電話:04-2991-1811)までお問い合わせください。
また、こちらから電子申請で「予防接種依頼書の発行申請」ができます。

接種費用の助成について

接種場所の市区町村で費用負担がない場合は自費となりますが、以下の要件に該当する方は各予防接種の助成上限額を限度として、医療機関に支払った額を助成します。
予防接種依頼書を発行時に併せて助成金の申請書類を送付します。

助成の対象となる方

1.妊娠・出産等に伴う里帰りにより所沢市の協力医療機関以外で接種した方
※2016年4月1日以降の接種分より
ただし、B型肝炎は、2016年10月1日以降の接種分となります。

2.疾病等の理由により所沢市の協力医療機関以外で接種した方
※事前に必ずご相談ください。

助成額

各予防接種の助成上限額を限度として、医療機関に支払った額を助成します。

助成上限額 ※年度により変更となる場合があります。
予防接種の種類 上限額
ヒブ 6歳未満 9,330円  6歳以上 8,520円
小児用肺炎球菌 12,400円
四種混合 6歳未満 13,050円  6歳以上 10,840円
B型肝炎 8,350円
不活化ポリオ 6歳未満 10,510円  6歳以上 9,700円
BCG 9,110円
麻しん風しん混合 6歳未満 12,400円  6歳以上 10,190円
麻しん 6歳未満 8,890円  6歳以上 6,680円
風しん 6歳未満 8,910円  6歳以上 6,690円
水痘 10,730円
日本脳炎 6歳未満 9,380円  6歳以上 7,170円
二種混合 6歳未満 6,970円  6歳以上 4,750円
子宮頸がん 16,620円

申請方法

接種日から1年以内に、所沢市予防接種接種料助成金交付申請書に以下のものを添付して、保健センター健康管理課に申請してください。
1.接種料の領収書(予防接種の種類、接種日、金額が確認できるもの)
2.母子健康手帳の写し(該当する予防接種の記録があるもの)

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お問い合わせ

所沢市 健康推進部 保健センター健康管理課
住所:〒359-0025 所沢市上安松1224番地の1
電話:04-2991-1811
FAX:04-2995-1178

z-kenkokanri@city.tokorozawa.lg.jp

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所沢市役所

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