高齢者交流・研修支援事業補助金
口座振替依頼書兼委任状

（宛先）所沢市長
令和　　　年　　　月　　　日

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         
代表者 住所　　　　　　　　　　　　　　　         　　　　　　
代表者 肩書・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　㊞　

当団体にかかる令和　　　　年度の高齢者交流・研修支援事業補助金は、下記の口座にお振込みください。

金融機関名		店名		
預金種目	　     普通　　　・　    当座　　　  ・    　その他（　　　　　　　　　　）	
口座番号		
（カナ）
口座名義		

●	上記口座は　【　　当団体の口座です。　　/　　　会員個人の口座です。　　】

---- 会員個人の口座の場合は、下記もご記入ください。 ----

当団体は、所沢市高齢者交流・研修支援事業補助金の支払いについて、受領に関する一切の権限を、当団体の会員である次の受任者に委任し、上記口座への振込みを依頼します。

＜受任者＞

住所

氏名