様式第6号
所沢市高齢者交流・研修支援事業実績報告書
年　　月　　日　
　(宛先)所沢市長
申請者
団体名

肩書

代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
代表者電話
　所沢市高齢者交流・研修支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり報告します。
交付決定
年月日	年　月　日	　番　　 号	　　　所高支第　　　　　号	
補助年度	年度	補助金の名称	所沢市高齢者交流・研修支援事業補助金	
バス利用期日	年　　月　　日（　　）　	
利用目的	視察　　・　　研修　　・　その他　（　　　　　　　）	
利用人数	　　　人（うち、団体構成員　　　　　　人）	
バス賃借料金精算額
（消費税込み）	　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　円	
行き先	　　　　　　　　　都・県　　　　　　　　　　市・町・村　方面	
添付書類	　１　バス利用者名簿
　２　バス賃借料金領収書の写し