様式第1号
年　　月　　日　
代理納付制度適用依頼書

　(あて先)所沢市福祉事務所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称及び法人に　　　　　　　　　　　　　
あってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　　　

　次の者について、住宅扶助費等代理納付制度の適用を依頼します。

番号	氏名	住所	月額家賃	月額共益費	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
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