様式第３号

景観計画区域内における行為の変更届出書

　景観法第１６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
　この届出書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

年　　月　　日　
　(宛先)所沢市長

行為者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、電話番号、名称及び代表者の氏名	
　	
受付番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　　　号	
行為の場所	区域の別	□住居系市街地景観ゾーン
□商業系市街地景観ゾーン
□工業・産業系市街地景観ゾーン
□農地・丘陵地景観ゾーン	
	地名地番	　	
行為の種類	□建築物	区分	□新築　　□増築　　□改築　　□移転　　□外観の変更	□修繕
□模様替
□色彩変更	
		工業・産業系大規模建築物の該当の有無
※「工業・産業系大規模建築物」とは、工場・倉庫等の用途に供する建築物で、建築面積3,000㎡以上のもの又は高さが10ｍを超えるものをいう。	□該当　□非該当	
	□工作物	区分	□新設　　□増築　　□改築　　□移転　　□外観の変更	□修繕
□模様替
□色彩変更	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
備考　該当する□内に、印を付すこと。