様式第１号

景観計画区域内における行為の事前協議書

　所沢市ひと・まち・みどりの景観条例第１０条の２第１項の規定に基づく協議を行うため、次のとおり提出します。
　この協議書及び添付図書に記載した事項は、事実に相違ありません。

年　　月　　日　
(宛先)所沢市長

行為者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、電話番号、名称及び代表者の氏名	
　	
行為の場所	区域の別	□住居系市街地景観ゾーン
□商業系市街地景観ゾーン
□工業・産業系市街地景観ゾーン
□農地・丘陵地景観ゾーン	
	地名地番	　	
行為の期間	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
行為の種類	建築物	区分	□新築　　□増築　　□改築　　□移転　　□外観の変更	□修繕
□模様替
□色彩変更	
		用途	高さ

m	階数

階	
		敷地面積

m2	建築面積

m2	延べ面積

m2	
		工業・産業系大規模建築物の該当の有無
※「工業・産業系大規模建築物」とは、工場・倉庫等の用途に供する建築物で、建築面積3,000㎡以上のもの又は高さが10ｍを超えるものをいう。	□該当　　□非該当	

行為の種類	建築物	第一立面	区分	割合
単位(％)	
			彩色が施されている部分	(マンセル値)
色彩	　	色相	明度	彩度		
					基調色	　	　	　	　	
					補助色	　	　	　	　	
					強調色	　	　	　	　	
					屋根	　	　	　	　	
			点滅光源	□　有　　　　　□　無	　	
			屋外広告物	□　有　　　　　□　無	　	
		方角
(　)	彩色が施されていない部分	素材名	　	　	
			計	100	
		第二立面	区分	割合
単位(％)	
			彩色が施されている部分	(マンセル値)
色彩	　	色相	明度	彩度		
					基調色	　	　	　	　	
					補助色	　	　	　	　	
					強調色	　	　	　	　	
					屋根	　	　	　	　	
			点滅光源	□　有　　　　　□　無	　	
			屋外広告物	□　有　　　　　□　無	　	
		方角
(　)	彩色が施されていない部分	素材名	　	　	
			計	100	
		第三立面	区分	割合
単位(％)	
			彩色が施されている部分	(マンセル値)
色彩	　	色相	明度	彩度		
					基調色	　	　	　	　	
					補助色	　	　	　	　	
					強調色	　	　	　	　	
					屋根	　	　	　	　	
			点滅光源	□　有　　　　　□　無	　	
			屋外広告物	□　有　　　　　□　無	　	
		方角
(　)	彩色が施されていない部分	素材名	　	　	
			計	100	
		第四立面	区分	割合
単位(％)	
			彩色が施されている部分	(マンセル値)
色彩	　	色相	明度	彩度		
					基調色	　	　	　	　	
					補助色	　	　	　	　	
					強調色	　	　	　	　	
					屋根	　	　	　	　	
			点滅光源	□　有　　　　　□　無	　	
			屋外広告物	□　有　　　　　□　無	　	
		方角
(　)	彩色が施されていない部分	素材名	　	　	
			計	100	
備考　１　該当する□内に、印を付すこと。
　　　２　彩色が施されていない部分の素材名の欄には、外観を仕上げる素材が、着色していない石、土、木、レンガ及びコンクリート等の場合にその素材名を記載すること。