様式第16号の2
工事施工者の決定(変更)報告書
年　　月　　日　　
　(宛先)建築主事
設置者(築造主)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　先に確認を受けた次の建築設備(工作物)の工事施工者を次のとおり決定(変更)したので、所	
沢市建築基準法施行細則第23条の2	第2項
第4項	の規定により、報告します。	

工事施工者
　氏名
　営業所名

　郵便番号
　所在地
　電話番号

建設業の許可(　　　　　)第　　　　　　　　号	
確認済証番号	　	
確認済証交付年月日	　	
設置(築造)場所	　	
工作物の用途	　	
工事種別	　新築、増築、改築、その他(　　　　　)	
構造規模	　	
備考