様式第１号
建築物エネルギー消費性能確保計画軽微変更該当証明書交付申請書

年　　月　　日　
　（宛先）所沢市長
　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
設計者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　 

　　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第１３条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が同規則第５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
適合判定通知書番号	第　　　　　　　　　号	
適合判定通知書交付年月日	年　　　　月　　　　日	
適合判定通知書交付者