様式第５号
計　　画　　取　　下　　書

年　　月　　日　　
　（宛先）所沢市長
　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　 
　
　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第　　条第　　項の規定により　　した建築物エネルギー消費性能確保計画を次のとおり取り下げます。

適合性判定の種類	判定　・　変更判定	
提出又は通知の年月日	年　　　　月　　　　日	
判定に係る建築物の位置		
取下げの理由		
備考