様式第3号

申　請　取　下　書
年　　月　　日
　　（宛先）所沢市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号
　

下記の申請を取り下げたいので、都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第3条の規定により提出します。
申請の種類	認定申請　 ・ 　変更認定申請 	
申請年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請に係る住宅の位置		
取下げの理由		
備　　　　　　　　考