様式第5号

状　況　報　告　書
年　　月　　日
　　（宛先）所沢市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号
　

下記の認定低炭素建築物新築等計画に基づく低炭素建築物の新築等の状況について、都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第4条第2号の規定により報告します。
低炭素建築物新築等計画
の認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
低炭素建築物新築等計画
の認定(変更認定)年月日	年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
認定建築主の氏名又は
名称		
報告の内容		
備　　　　　　　　考