様式第6号

取　り　や　め　申　出　書
年　　月　　日
　　（宛先）所沢市長

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号
　

下記の認定低炭素建築物新築等計画に基づく低炭素建築物の新築等を取りやめたいので、都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第5条の規定により提出します。
低炭素建築物新築等計画
の認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
低炭素建築物新築等計画
の認定(変更認定)年月日	年　　　　月　　　　日	
低炭素建築物の位置		
取りやめの理由		
備　　　　　　　　考