様式第1号

申請取下書

年　　月　　日　　
　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　次のとおり申請を取り下げます。
申請の種類	認定申請 ・ 変更認定申請 ・ 承認申請 ・ 許可申請	
申請年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請に係る住宅の位置	　	
取下げの理由	　	
備考	　	

様式第2号
工事完了報告書

年　　月　　日　　
　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　次の認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築に係る工事が完了したので報告します。
認定(変更認定)番号	　　　　　第　　　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定に係る住宅の位置	　	
認定計画実施者の氏名又は名称	　	
工事完了の年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事が完了したことを確認した建築士(工事施工者)の氏名、住所及び登録(許可)番号	　	
備考	　	

様式第3号

状況報告書

年　　月　　日　　
　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　次の認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全の状況について報告します。
認定(変更認定)番号	　　　　　第　　　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定に係る住宅の位置	　	
認定計画実施者の氏名又は名称	　	
報告の内容	　	
備考	　	

様式第4号

取りやめ申出書

年　　月　　日　　
　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめたいので次のとおり申し出ます。
認定(変更認定)番号	　　　　　第　　　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定に係る住宅の位置	　	
取りやめの理由	　	
備考