様式第6号(その3)
　	宅地の造成、土石の採取その他の土地の形質の変更、水面の埋立て又は干拓計画書	　	
1	行為の種類	(1)　宅地の造成　　　　　　(2)　土石の採取
(3)　水面の埋立て又は干拓　(4)　その他(　　　　　)	
2	行為の場所	(1)　既存建築物の敷地内　(2)　既存建築物の敷地外	
3	隣接地の状況	　	
４	(1)	　宅地の造成、土石の採取その他の土地の形質の変更	ア　行為面積　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
イ　切土面積　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
ウ　盛土面積　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
エ　生ずるのり面の最高高　　　　　　　　　　　m	
工事概要				
	(2)	　水面の埋立て又は干拓	ア　水面面積　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
イ　埋立て又は干拓面積　　　　　　　　　　　　㎡
ウ　工事方法	
5	跡地の処理方法	　	
　注　1　1及び2については、該当事項に○印を付けること。
　　　2　3については、農地、住宅地等の別及び高低差等の状況を具体的に分かりやすく記入すること。
　　　3　5については、裸地、砂利舗装、埋戻し等のほか、のり面についても、芝付け、コンクリートブロック擁壁等具体的に分かりやすく記入すること。
　　　4　数字については、小数点第2位まで記入すること。