様式第6号
保存樹木等伐採届出書
年　　月　　日　　

　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　ふるさと所沢のみどりを守り育てる条例第16条第1項の規定により、次のとおり保存樹木(保存樹林、ふるさとの樹)の伐採について、届け出ます。

伐採の場所	　	
伐採の期間	　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
伐採する保存樹木等	指定区分	□保存樹木
□保存樹林(樹林・生け垣)
□ふるさとの樹(巨樹・名木等)	
	指定状況	主な樹種	　	
		指定年月日	年　　月　　日	
		指定番号	　	
	※規模	本数	本　　　　　　	
		面積	m2　　　　　　	
		延長	m　　　　　　	
伐採の目的	　	
伐採の方法	　	
その他	　	
注　※印欄は、該当項目のみ記載すること。