様式第5号
保存樹木等解除事由発生届出書
年　　月　　日　　

　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　ふるさと所沢のみどりを守り育てる条例第15条第5項の規定により、次のとおり保存樹木(保存樹林、ふるさとの樹)に解除事由が生じたので、届け出ます。

所在地	　	
解除事由の発生年月日	　　年　　月　　日	
保存樹木	主な樹種	　	
	指定年月日	　　年　　月　　日	
	指定番号	　	
保存樹林	※樹林・生け垣	主な樹種	　	
		指定年月日	　　年　　月　　日	
		指定番号	　	
ふるさとの樹	主な樹種	　	
	指定年月日	　　年　　月　　日	
	指定番号	　	
発生した解除事由	　	
注　※印欄は、該当番号を○で囲むこと。