様式第３号
所沢市保存樹木等支援事業補助金（変更・廃止）申請書

　　年　　月　　日

（宛先）所沢市長

申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　

年　　月　　日付け第　　　号で交付の決定を受けた交付決定事業について次のとおり変更・廃止したいので、所沢市保存樹木等支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係図書を添えて申請します。
交付決定通知書	　　　　　年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
保存樹木等の種類	□保存樹木　　□保存樹林　　□ふるさとの樹	
保存樹木等の所在地		
指定年月日	年　　月　　日（指定番号　　　　　　）	
補助金の種類	□樹木管理　　□樹林管理　　□樹木診断・樹木診断　	
変更内容
（保存樹木等の状態）		
添付書類	1 保存樹木等の現況写真
2 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※担当課処理欄	
	
備　　考　　１　「保存樹木等の種類」及び「補助金の種類」の欄には、該当する項目に✓を記載すること。
２　※印の欄は、記載しないこと。