様式第７号

所沢市保存樹木等支援事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日

（宛先）所沢市長

申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　

請求額　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年　月　日付け　　第　　　号付け確定通知のありました保存樹木等支援事業補助金について、所沢市保存樹木等支援事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、交付を請求します。
振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　支店	
種　　別	普　通　・　当　座		
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
添付書類　　所沢市保存樹木等支援事業補助金額確定通知書の写し