様式第５号
所沢市保存樹木等支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日

（宛先）所沢市長

申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　

所沢市保存樹木等支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり報告します。
保存樹木等の種類	□保存樹木　　□保存樹林　　□ふるさとの樹	
保存樹木等の所在地		
指定年月日	年　　月　　日（指定番号　　　　　　）	
補助金の種類	□樹木管理　　□樹林管理　　□樹木診断・樹木治療	
補助事業の
実施予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
交付決定金額	円	
補助金の
経費精算額	円	
添付書類	1 付近見取図
2 保存樹木等の現況写真
3 当該事業の実施に係る報告書
4 当該事業に係る収支決算書
5 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※担当課処理欄	

	
備　　考　　１　「保存樹木等の種類」及び「補助金の種類」の欄には、該当する項目に✓を記載すること。
２　※印の欄は、記載しないこと。