様式第1号
里山保全地域内行為届出書
年　　月　　日　　

　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　ふるさと所沢のみどりを守り育てる条例第11条第1項の規定により、里山保全地域内の行為について、次のとおり届け出ます。

里山保全地域の名称	　	
※行為の区分	1　建築物その他の工作物の新築、改築又は増築
2　宅地の造成、土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更
3　木竹の伐採
4　水面の埋立て又は干拓
5　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の期間	着手予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
	完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
工事施行者の住所及び氏名	住所	　	
	氏名	　	
関係法令による手続の状況	　	
注　※印欄は、該当番号を○で囲むこと。