様式第7号
地域緑化推進計画認定(変更)申請書
年　　月　　日　　

　(宛先)所沢市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　ふるさと所沢のみどりを守り育てる条例第24条第2項(第24条第6項)の規定により、次のとおり地域緑化推進計画の認定(変更)について、申請します。

地区の(変更)区域	　	
区域の(変更)面積	m2　　　　　　	
計画の期間	年　　月から　　　　年間	
地区における緑化の(変更)内容	　	
緑化した土地等における管理の(変更)内容	　	
その他