様式第１号
年　　月　　日

所沢市空き店舗活用・新規創業支援出店補助金交付申請書

　(宛先)所沢市長

住所
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記により、所沢市空き店舗活用・新規創業支援出店補助金の交付を受けたいので、所沢市空き店舗活用・新規創業支援出店補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、本申請に当たり、申請者の住民基本台帳並びに市税の申告の有無及び納税状況について閲覧することを承諾します。

記

1　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　円

2	事業内容に対する意見
申請に係る事業内容について、所沢商工会議所に所属する経営指導員に意見を求めましたか（はい・いいえ）
3　関係書類
（１）	住民票の写し
（２）	申請者が個人の場合には履歴書、法人又はその他の団体の場合には定款及び登記事項証明書（履歴事項全部証明書）又はこれらに準ずる書類
（３）	市税に係る滞納がないことの証明書又はこれに準ずる書類
（４）	事業計画書（別紙１）及び開業資金計画書及び2年間の収支計画書
（５）	賃貸借契約書の写しその他の当該空き店舗の使用の権原を確認できる書類
（６）	見積書等補助対象経費を確認できる書類の写し
（７）	改修工事等をする場合にあっては、改修工事等の内容の分かる図面及び改修工事等施工前の店舗内及び店舗の外観の写真
（８）	現地案内図
（９）	その他市長が必要と認める書類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（別紙１）
事業計画書

１　申請者の概要
名称
   	設立年月日
  　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
代表者
   	資本金・出資金等
  　　　　　　　　　    　　　　　千円	
所在地　　　　　　
         電話　(　　 )　　　－	構成員数
  　　　　　　　　　　　  　　　　　人	

２　事業の概要
　⑴　業種
⑵　事業内容（主な取扱品目又はサービス内容等）
⑶　営業日時及び営業時間
⑷　出店動機
⑸　店舗を決定した理由

３　空き店舗の概要
以前の店舗名		店舗の所在地	
	
開店予定日	年　　月	店舗面積	
	
以前の営業終了後の経過期間	年　　月	店舗所有者の住所氏名		
月額賃借料	円	保証金の額(敷金・礼金等)	円	
契約期間	年　　月　　日
～　　年　　月　　日	入会予定の商店街等の名称		

４　事業開始までのスケジュール

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所沢市空き店舗活用・新規創業支援出店事業収支予算
１　補助事業の収支予算（開業時資金計画）　　　　　　　　　　　（単位：円）
⑴　収入の部	
区分	予算額	備考	
所沢市補助金			
借入金			
自己資金			
その他			

合計			
⑵　支出の部	
区分	予算額	内容	備考	

				

合計				

２　資産・負債状況確認表
自己資金等	種類	明細	金額	
	普通預金		千円	
	定期預金			
	有価証券等			
				
	合計	①	
借入金等	借入先	資金使途	残存返済期間	年間返済額	返済残額	
			か年	千円	千円	
						
	合計	②