様式第１号（その１）
年　　月　　日

所沢市魅力ある商店街創出支援事業補助金交付申請書
（共同施設整備事業及び共同事業用）

　(宛先)所沢市長

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業主体名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先）

　　　　　年度において、次のとおり事業を実施したいので、所沢市魅力ある商店街創出支援事業補助金交付要綱第４条の規定により申請します。

１　商店街等の名称

２　補助金交付申請額
　　　金　　　　　　　　　　　円

３　補助事業の内容等
事業名	　	
実施期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで(完了予定)	
事業内容と目標・効果	　要綱別表　第１・第２（　　　　　　　　　　　　　　　　）事業　	
	　	
※ ｢事業内容と目標・効果｣の上欄は、該当する別表番号に○をつけ、事業名を別表中から選択して記載してください。下欄には事業の具体的な内容を記載してください。

４　事業費の内訳等
①総事業費	円	
		
②事業収入（事業による売上金等）
〔内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	円	
③その他補助金(国・その他機関)
〔内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	円	
		
④補助対象外費用　　　　　　　　　	円	
		
Ａ.補助対象事業費　{①－（②＋③＋④）}	円	
		
市補助金（Ａ.補助対象事業費×補助率　　　　　　）	円	
県の補助金	円	

＜支出内訳＞
経費区分	予算額	内訳及び積算根拠	

			
④補助対象外経費

　	　	　	
計	　	　	

５　添付書類
　ア　見積書　　　イ　設計図　　　ウ　カタログ(仕様書)　　　エ　配置図
　オ　商店街等の名簿・規約・決算書　カ　商店街等の連携が確認できる資料
キ　その他市長が必要と認める書類
　※添付書類は写しでお願いします。