様式第1号

所沢市自主防災組織届出書
　　年　　月　　日

　(宛先)所沢市長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　　

　自主防災組織について、次のとおり届け出ます。	
名称	　	
設立年月日	　　年　　　月　　　日	
代表者　(会長)	フリガナ
氏名　
住所　所沢市	電話
(　　　)　　　　　　	
対象地区世帯数等	地区世帯数	世帯　　　　　　自主防災組織人数　　　　　　人	
緊急時の連絡先	第1順位	フリガナ
氏名
住所　所沢市	電話
(　　　)　　　　　　	
	第2順位	フリガナ
氏名
住所　所沢市	電話
(　　　)　　　　　　	
事務所	所在地
　所沢市	電話
(　　　)　　　　　　	
添付書類	①　自主防災組織の会則又は規約
②　組織編成図
③　役員名簿等
④　該当地域を表す図面	

※　届出内容に変更が生じた場合は、新たに届出書を提出すること。