様式第 2 号
所沢市自主防災組織資機材交付申請書
　　年　　月　　日

　(宛先)所沢市長

　
申請者(自主防災組織代表者)　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　　

　所沢市自主防災組織資機材交付要綱第4条の規定により、次のとおり提出します。	
交付年度	　　年度	組織名称	　	世帯数	　　世帯	
交付資機材	　	
資機材保管場所	所在地

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
資機材管理者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
添付書類	　保管場所案内図・見取図	
※　担当課処理欄	　	

注　※印の欄は、記入しないこと。