様式第 4 号

所沢市自主防災組織防災訓練報告書
　　年　　月　　日

　(宛先)所沢市長

　
届出者(自主防災組織代表者)　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　　

　次のとおり防災訓練を実施しましたので報告します。	
自主防災組織名称	　	
実施日時	年　　　月　　　日(　)	　　　時　　　分　から
時　　　分　まで	
実施場所	　所沢市	
参加人員	人　	担当者連絡先	電話　　　(　　　)　　　　　　　　　　　	
防災訓練概要
(該当するものに○)	区分	　震災対応・風水害対応・その他(　　　　　　)	
	防災訓練種目	情報収集伝達　　初期消火　　避難誘導　　救助
応急救護　　　　炊き出し　　映画上映　　講演
その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
職員の確認	確認方法　　立会い・その他　(　　　　　　　　　　　　　　　)

確認者　　所属　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　	
備考