様式第２号

　　年　　月　　日

中間前金払の認定請求に係る届出書

（宛先）所沢市長

	所在地			
受注者	商号又は名称			
	代表者職氏名			

下記の工事について、中間前金払の請求をしたいので、要件を満たしていることについての認定を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　記

工事名		
工事場所		
工期	　 年　 月　 日　から　　　　　 年　 月　 日まで	
請負代金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	□工事履行報告書 □工程表 □その他（　　　　　　 　　　　 ）	
摘要		
	
	以下 所沢市整理欄		
			
確認事項	リーダー	担当	
□　前払金が支出済みである。
			
伺）「中間前金払に係る認定調書」により、以下の内容を請負者に通知してよろしいか。	
契約担当課	課長		リーダー	担当	合 議	工事主管課	課長	
								
□ 中間前金払することができる要件を満たしています。
□ 中間前金払することができる要件を満たしていません。